國家金融監(jiān)督管理總局辦公廳

國家金融監(jiān)督管理總局辦公廳關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知

金辦便函〔2025〕745號



各金融監(jiān)管局，保險業(yè)協(xié)會，各保險公司：

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2024〕21號）部署，規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱城市商業(yè)醫(yī)療險）業(yè)務(wù)，推動實現(xiàn)商業(yè)可持續(xù)發(fā)展，保護保險消費者合法權(quán)益，按照《健康保險管理辦法》等規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、厚植為民情懷，突出普惠定位。城市商業(yè)醫(yī)療險由保險公司依據(jù)《中華人民共和國保險法》市場化運作，是踐行金融工作的政治性、人民性，適應(yīng)地域性醫(yī)療保障需求的有益探索，對于分散和轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險、減輕被保險人高額醫(yī)療費用負擔(dān)具有重要意義和積極作用。保險業(yè)要堅持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品供給，及時將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務(wù)。要努力擴大城市商業(yè)醫(yī)療險的惠及面，推動商業(yè)醫(yī)療保險可及可信、可�？少r、可感可知。

二、堅守商業(yè)屬性，遵循保險規(guī)律。城市商業(yè)醫(yī)療險應(yīng)當(dāng)遵循市場化、法治化原則，堅持保險公司自主經(jīng)營，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營和誠信服務(wù)促進業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險消費者滿意度。各地保險業(yè)協(xié)會要發(fā)揮自律組織作用，加強健康保險宣傳和政策解讀，塑造可信賴、能托付、有溫度的保險業(yè)良好形象。

三、強化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準定價。保險公司應(yīng)當(dāng)圍繞目標客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險的保險責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險費率，并在產(chǎn)品精算報告中詳細列示。要遵循風(fēng)險對價原則，實現(xiàn)差異化定價，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應(yīng)的責(zé)任分級或費率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。對于首次納入保險合同的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)基于歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)方提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，科學(xué)準確定價。各公司應(yīng)當(dāng)按要求將城市商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品報監(jiān)管部門備案，并在產(chǎn)品名稱中注明“定制”字樣，在相關(guān)條款或費率中列明適用地區(qū)。要定期開展城市商業(yè)醫(yī)療險損益核算和精算回溯，根據(jù)保單年度實際賠付情況與保障方案預(yù)計賠付的偏差，合理調(diào)整保險責(zé)任和保險費率，推動定價更精準、項目可持續(xù)。

四、加強風(fēng)險管理，提升服務(wù)能力。保險公司應(yīng)當(dāng)加強產(chǎn)品銷售適當(dāng)性管理，向社會公眾全面準確解讀產(chǎn)品的功能與作用。要會同銷售渠道落實免責(zé)條款說明義務(wù)，防止夸大保險責(zé)任、隱瞞免責(zé)事項等銷售誤導(dǎo)行為，切實保護保險消費者合法權(quán)益。各公司要做實核保和理賠工作，完整記錄客戶信息、疾病種類、治療方式、藥械清單、價格費用等數(shù)據(jù)并開展分析研究。要加強與業(yè)務(wù)合作相關(guān)各方的溝通，在進行信息系統(tǒng)對接的同時，及時獲取業(yè)務(wù)財務(wù)數(shù)據(jù)回傳信息，共同打擊保險欺詐行為。各公司要有效識別和防范業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險，對提供信息技術(shù)支持、特定藥品和醫(yī)療器械、健康管理等服務(wù)的第三方機構(gòu)加強管理，合理確定服務(wù)費用，依法合規(guī)運營。

五、維護市場秩序，共建良好生態(tài)。各保險總公司要加強對分支機構(gòu)在不同地域開展城市商業(yè)醫(yī)療險的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開發(fā)、銷售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內(nèi)控管理要求。保險公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業(yè)保險經(jīng)營原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當(dāng)年調(diào)整。采用共保方式開展業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)自愿聯(lián)合，不得排除或者限制競爭，不得設(shè)置不合理或者歧視性的準入和退出條件。共保體應(yīng)當(dāng)建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機制，主承保公司應(yīng)當(dāng)向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細數(shù)據(jù)。支持保險業(yè)協(xié)會制定城市商業(yè)醫(yī)療險示范條款。鼓勵建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、保險等多方參與的交流平臺，提升投保和理賠的便利度。

六、注重統(tǒng)籌規(guī)劃，加強監(jiān)督管理。各金融監(jiān)管局要強化屬地指導(dǎo)和監(jiān)管責(zé)任，加強城市商業(yè)醫(yī)療險可行性論證和風(fēng)險評估，條件成熟的地區(qū)可探索推進并健全完善相關(guān)機制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風(fēng)冒進。推動相關(guān)參與方準確把握商業(yè)保險與社會保險的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關(guān)系，促進全社會形成合理保障預(yù)期。加強轄內(nèi)城市商業(yè)醫(yī)療險項目統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動業(yè)務(wù)經(jīng)營及回溯分析等信息共享，定期開展監(jiān)測分析和業(yè)務(wù)總結(jié)，確保城市商業(yè)醫(yī)療險項目依法合規(guī)開展。保險公司違反監(jiān)管規(guī)定開展相關(guān)業(yè)務(wù)的，金融監(jiān)管部門將依法采取監(jiān)管措施，推動城市商業(yè)醫(yī)療險持續(xù)健康高質(zhì)量發(fā)展。




國家金融監(jiān)督管理總局辦公廳

2025年7月30日