Law-lib.com 2025-7-21 8:38:21 央視網(wǎng)
一口饅頭
竟成了保險理賠爭議的焦點?
時年48歲的潘先生
在家中吃饅頭時突然死亡
在處理完后事后
家人向保險公司申請意外險全額理賠
被對方以“猝死非意外身故”為由拒絕
這究竟算一起意外事故
還是疾病導致的猝死?
理賠協(xié)商有爭議
雙方對簿公堂
時間回溯到2023年11月的一天,潘先生正和母親在家中吃饅頭時,突然倒地,失去意識。潘母因事發(fā)突然,受到了不小的驚嚇,在鄰居的協(xié)助下才打了120急救電話。醫(yī)院急救病史載明,救護車到現(xiàn)場時,潘先生心跳已經(jīng)停止�！翱谇粌�(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭”,居民死亡醫(yī)學證明書載明,潘先生的主要死亡原因為“猝死”。
等家人將遺體火化后,才想起曾在2017年為潘先生在某保險公司處購買了一款意外傷害險,被保險人為潘先生,保險有效期至2047年9月,理賠金額為10萬元。
家人以醫(yī)院急救病史和居民死亡醫(yī)學證明書為由,認為潘先生是“吃饅頭噎死的”,屬于意外事故,向保險公司申請理賠,卻遭到拒絕。
保險公司認為,根據(jù)保險合同條款,猝死屬于免責情形,合同中還對猝死進行了詳細釋義,即“表里健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后的24小時內(nèi)發(fā)生的非暴力性死亡”。根據(jù)潘先生的既往就診記錄,他存在多種疾病,身體健康狀況極差,死亡原因為猝死,且公司已對免責條款履行了提示、說明義務,不應理賠。
由于雙方就理賠事宜未能達成一致,潘先生家人將保險公司起訴至浦東法院,要求支付保險理賠款。
法官釋疑
該案件的主審法官孫猛告訴記者,猝死不等于意外傷害險免賠。
保險公司一般通過格式條款將猝死作為意外傷害險的免責情形,但實踐中對于猝死缺乏統(tǒng)一的認定標準。世界衛(wèi)生組織對猝死的定義強調(diào)死亡的突發(fā)性和誘因為自身疾病,而保險條款通常只強調(diào)死亡的突發(fā)性,卻將猝死的誘因進行擴大,一定程度上減輕了保險公司的保險責任。在醫(yī)學實踐中,對于突發(fā)、死因不明的患者,則通常在死亡證明書中將死因列為猝死,可見猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致,對于非自身疾病引發(fā)的猝死,保險公司應當承擔理賠責任。
此外,此案中家屬早早將遺體火化,無法進一步鑒定潘先生的猝死究竟是哪一種原因所致。
據(jù)介紹,在司法實踐中,“近因原則”是保險法中確定保險責任的一項基本原則,是指造成損失的最直接、最有效、起主導性和決定性作用的原因,如近因?qū)儆诒槐ｋU的風險,保險公司應當承擔理賠責任。在沒有鑒定的情況下,法官可根據(jù)急救病史資料,結(jié)合事發(fā)在場被保險人家屬的陳述等事實,推斷被保險人死亡的最直接的原因是吃饅頭被噎到導致窒息死亡。保險公司主張被保險人系因自身疾病猝死,應當承擔相應的舉證責任。
保險公司提出抗辯,家屬沒有第一時間向保險公司報案,僅憑目前的證據(jù)無法充分證明潘先生是吃饅頭導致的窒息死亡,保險公司此前已在原因不明的情況下,通融賠付兩萬余元;要想獲得更多賠償,需家屬提供進一步的補強證據(jù)。
考慮到訴訟成本和訴訟風險,經(jīng)過兩個小時的調(diào)解,雙方當事人最終在法官引導下達成調(diào)解協(xié)議,由保險公司再支付潘先生家人保險金2.8萬余元,共計支付約半數(shù)理賠金。
孫猛介紹,根據(jù)我國法律規(guī)定,保險人對合同中免除其保險責任的內(nèi)容應當在訂立保險合同時向投保人進行提示和說明,且提示、說明應當滿足實質(zhì)化的標準。提示義務要求保險公司對免責條款以加黑字體等必要的合理方式,提示投保人注意到相應的內(nèi)容;說明義務則要求保險人對免責條款的概念、內(nèi)容以及法律后果,采取書面或口頭等符合投保人認知能力的方式,向投保人做出一般理性人能夠理解的解釋說明。
日期：2025-7-21 8:38:21 | 關(guān)閉 |
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